A sustentabilidade das operadoras de planos de saúde de Autogestão é um debate prioritário. Nos últimos anos, o tema não tem suscitado a relevância merecida nas discussões do mercado de saúde suplementar. O reequilíbrio nas contas do setor é o maior desafio enfrentado, hoje, pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Em dezembro de 2014, havia 50,4 milhões de beneficiários de planos médico-hospitalares no Brasil. Em setembro de 2018, esse número caiu para 47,3 milhões, de acordo com os dados mais recentes, compilados pelo IESS (Instituto de Estudos da Saúde Suplementar). Um movimento de retração, no mínimo, preocupante.

A falta de uma gestão capacitada tem grande influência no cenário atual. Na avaliação de especialistas, as Autogestões precisam se reinventar. “São imensuráveis os desafios que esse grupo de operadoras possuem para galgar a sustentabilidade financeira e assegurar a permanência no mercado”, destaca a Especialista em Saúde Suplementar, Luciana Rodriguez Teixeira de Carvalho.

Na comparação com empresas de mercado, o segmento de autogestão contempla o maior quantitativo de idosos. A carteira de clientes dessas empresas está, cada vez mais, envelhecida, com morbidades já instaladas e na sua maioria por doenças crônicas não transmissíveis. Na prática, isso eleva, ainda mais, a sinistralidade (conceito entre a relação de custo e receita) dos planos.

Para Luciana Rodriguez, o atual modelo é insustentável. “Os custos são muito elevados por causa de vários fatores: as novas tecnologias, a concorrência, o insustentável modelo de pagamento praticado e o poder judiciário, que interfere diretamente neste relacionamento”, ressalta a especialista. A pouca profissionalização nas gestões é um dos principais desafios encontrados pelo setor.

Doutora em Bioética pela UNB, Luciana Rodriguez Teixeira de Carvalho afirma que a solução passa pela reinvenção das atuais estruturas implementadas, além da alteração de fluxos e processos. “Para que todos se beneficiem nesse sistema, existe uma necessidade do engajamento de todos os atores envolvidos, sejam eles os patrocinadores/mantenedores, os prestadores de serviços ou fornecedores, os beneficiários e a Agência Nacional de Saúde (ANS)”, pontua a especialista.

Focar na atenção primária e em uma rede hierarquizada, na qual a regulação para referência e contra referência esteja sob a efetiva gestão da Operadora é a primeira diretiva. Atuar na atenção primária focando na prevenção de doenças e na promoção da saúde com protocolos bem definidos ocasionará a racionalidade de uso. “Não esqueçamos, que estudos demonstram que a atenção primária provê mais de 80% de resolutividade se efetivamente implementada”, esclarece Luciana.

Outra propositura é a alteração das formas de contratação com os Prestadores, considerando novos modelos de remuneração. Pelo novo modelo, o risco é compartilhado e ambos (operadora e prestador) teriam responsabilidade na assistência ao cliente com mais qualidade.  Nesses modelos, a Operadora assume o risco atuarial, e a rede prestadora de serviços o risco assistencial. E, em último caso, havendo a necessidade de se manter contratações pelo fee for service, que estes estejam em consonância e alinhados a um m­­­anual de auditoria descritivo, além de ter a capacidade de uma atuação efetiva junto aos desperdícios existentes, não apenas àquelas ligadas a fraudes, mas também as práticas inadequadas.

Luciana Rodriguez finaliza destacando que a sustentabilidade das Operadoras de Autogestão no mercado vai ainda além do que até aqui foi discutido e passa pelo investimento na profissionalização da gestão para essas Operadoras e na adoção das melhores práticas de governança.